Briefe
Ein Arztbrief sollte in kurzer Form alle wesentlichen Befunde und Diagnosen zu einem Patienten und Informationen zum Behandlungsverlauf enthalten.
Befunde
Kein Hausarzt hat Zeit, sich durch ellenlange Laborlisten durchzuarbeiten oder ausführliche Befunde gründlich zu lesen. Es gehört einfach zum guten Stil, sich auf wirklich relevante Informationen zu beschränken und den Empfänger eines Briefes nicht mit unwichtigen Daten zu überfluten. (und es spart Papier)
In jeden Brief gehört zu jeder Untersuchung nur die Befund-Zusammenfassung.
Diagnosen
Die Diagnosen sind ein Problem für sich. Für die Abrechnung bei den Kassen
erforderlich ist, dass jede Behandlungsdiagnose mit einer ICD-Nummer verschlüsselt wird. Der Text,
der dazu im ICD-Katalog enthalten ist, entspricht oft nicht der ärztlichen Umgangssprache.
Für Arztbriefe sind die ICD-Texte einfach unbrauchbar. Die EDV-Lösung, die sich
arztfreundlich verhalten soll, muss ermöglichen, parallel eine Diagnosensammlung für den Patienten
zu verwalten, die Diagnosen im umgangssprachlich üblichen Text verwendet - und die auch in der Zahl
und Wichtung der Diagnosen von der ICD-Liste abweicht.
Für die tägliche Arbeit (Visiten, Röntgen, Briefe) der Ärzte sind nur diese Klartext-Diagnosen und nicht die ICD-Ziffern wichtig.
Diese Diagnosen-Listen sollten auch bei Wiederaufnahme eines Patienten (als Kopie) wieder vorhanden und bearbeitbar sein.
Verlaufsinformationen
Eigentlich formuliert sich ein Brief schon während der Behandlung eines Patienten. Die Vorgeschichte steht mit der Aufnahme des Patienten fest. Im Verlauf können Textangaben zur Behandlung des Patienten hinterlassen werden. Auch diese Informationen können als Rohdaten in den zu schreibenden (und zu überarbeitenden) Arztbrief übernommen werden.
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